En epikrise er et utdrag fra en medisinsk journal. Den viser all dynamikken i pasientens tilstand og behandling i løpet av oppholdet i en medisinsk institusjon. Epikrise kan settes opp, utskrives, overføres, dødsfall og dødsfall.
Bruksanvisning
Trinn 1
Når pasienten er på sykehuset i lang tid, fyller du ut en milepælepikris hver 10-14 dag. Angi dato og klokkeslett for innleggelse av pasienten, klager. Beskriv detaljene i medisinsk historie, dvs. hvordan og når pasienten ble syk, hvordan tilstanden endret seg fra sykdomsutbruddet til innleggelse på sykehuset. Deretter presenterer du dataene som er innhentet under undersøkelsen, laboratorie- og instrumental undersøkelse Inkluder bare de dataene som støtter diagnosen din. Skriv ned behandlingen pasienten får. Avslutt milepælepikrisen med en beskrivelse av den fremtidige behandlingen for pasienten.
Steg 2
Når pasienten er utskrevet fra sykehuset, fyller du ut utskrivningsbrevet. Start det med å spesifisere inntaksdato og utskrivningsdato. Så, som i den iscenesatte epikrisen, angi klager ved innleggelse, medisinsk historie, undersøkelsesdata og behandling. Hvis pasienten ble operert, angi navnet på operasjonen. Avslutt utskrivningssammendraget med ordene om at pasientens tilstand har blitt bedre som et resultat av behandlingen. Skriv ned anbefalingene du ga pasienten ved utskrivelse (medisiner, observasjon fra fastlege osv.).
Trinn 3
Når du overfører en pasient fra en avdeling til en annen innenfor samme medisinske institusjon eller fra et sykehus til et annet, må du utstede en overføringsepikris. Skriv det på samme måte som du skriver det ut. Avslutt epikrisen med en forklaring på årsaken til overføringen.
Trinn 4
I tilfelle pasientens død under behandlingen, utsted en postmortem epikrise. Gjenspeiler i det klager ved innleggelse, medisinsk historie, data fra undersøkelser og laboratorie- og instrumentalstudier, forverringsdynamikken. Beskriv deretter årsaken og omstendighetene til dødsfallet. Fullfør postmortem epikrisen med en detaljert klinisk postmortem diagnose.
Trinn 5
Den patologiske epikrisen fylles ut etter at en patolog har åpnet den. Den beskriver mekanismen for død av en gitt pasient (thanatogenesis). Dataene fra intravitalstudier og dataene som er innhentet under obduksjonen sammenlignes. Postmortem epikrisen avsluttes med en detaljert postmortem diagnose.
